Linea de tiempo de la reforma del cuidado de la salud

Glosario de la reforma del cuidado de la salud

 
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A

Apelación (Appeal)

Es una solicitud para que su aseguradora o plan de salud vuelvan a revisar una decisión o un reclamo.

Atención primaria (Primary Care)

Servicios de salud que cubren un rango de prevención, bienestar y tratamiento para enfermedades comunes. Entre los proveedores de atención primaria, se encuentran los médicos (MD), los enfermeros (RN), los enfermeros practicantes (NP) y los asociados médicos (MA). Ellos suelen mantener relaciones a largo plazo con usted, aconsejarlo y tratarlo con respecto a una variedad de temas relacionados con la salud. También pueden coordinar su atención con especialistas.

 

B

Beneficio (Benefit)

Servicio o categoría de servicios cubiertos por el plan.

Beneficios esenciales de salud (Essential Health Benefits)

Es un conjunto de categorías de servicio de atención médica que ciertos planes deben cubrir, a partir de 2014. La Ley de Cuidado Asequible garantiza que los planes de salud ofrecidos en los mercados individuales y de grupos pequeños ofrecerán un paquete integral de artículos y servicios, conocido como beneficios esenciales de salud. Los beneficios esenciales de salud deben incluir artículos y servicios por lo menos dentro de las siguientes 10 categorías: servicios para pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; maternidad y atención para recién nacidos; servicios de salud mental y trastornos relacionados con el abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual; medicamentos recetados; servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación y servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y control de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluida la atención oral y oftalmológica.

 

C

Calificación comunitaria (Community Rating)

Regla que impide que los aseguradores de salud varíen las primas dentro de un área geográfica por motivos de edad, género, estado de salud u otros factores.

Centro de atención médica centrado en el paciente (Patient-Centered Medical Home)

Práctica de atención primaria que ofrece coordinación eficiente del cuidado mediante un equipo personalizado. Los médicos de atención primaria, junto con el enfermero, promotor de salud, especialistas, servicios hospitalarios, profesionales de la salud, farmacias, nutricionistas, etc. según lo necesario para garantizar que cada paciente reciba el cuidado correcto.

Cobertura asequible (Affordable Coverage)

Cobertura en que la contribución de un empleado no supera el 9.5% del ingreso anual familiar del empleado, en el plan ofrecido por un empleador. 

Cobertura esencial mínima (Minimum Essential Coverage)

Cobertura bajo un plan patrocinado por el empleador, planes en el mercado individual, planes protegidos o un programa del gobierno tal como Medicare o Medicaid. No se incluye cobertura especializada, tal como cobertura de servicios oftalmológicos o dentales, compensación para trabajadores, pólizas de seguro por incapacidad o cobertura solo para una enfermedad específica. Para obtener más información, lea estas Preguntas frecuentes (FAQ).

COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985)

Ley federal (Ley ómnibus consolidada de reconciliación presupuestaria de 1985) que requiere que los planes de negocios permitan a los empleados y dependientes cubiertos continuar con su cobertura grupal durante un periodo determinado de tiempo después de un evento que cause la pérdida de cobertura de salud grupal. Los eventos incluyen menos horas de trabajo, terminación del empleo, un hijo que supera el límite de edad para ser dependiente, la elegibilidad para Medicare, el fallecimiento o divorcio de un empleado cubierto. Los miembros deben comunicarse con sus empleadores para recibir cobertura de COBRA.

Condición preexistente (Pre-existing Condition)

Problema de salud que tenía antes de la fecha de inicio de la nueva cobertura de salud.

Copago (Copayment)

Monto fijo en dólares que debe pagar por servicios cubiertos en el momento en que recibe atención médica. Por ejemplo, puede tener un copago de $20 para las visitas al consultorio médico.

Coseguro (Coinsurance)

Porcentaje de un servicio cubierto que usted debe pagar. Por ejemplo, si su plan tiene un coseguro de 20 % para un servicio médico, usted pagaría 20 % del costo y su plan pagaría el 80 % restante. El coseguro puede ser más bajo para servicios dentro de la red.

Costo Compartido (Cost Sharing)

La porción de costos cubiertos por su seguro que usted paga de su propio bolsillo. Generalmente este término incluye deducibles, coseguro y copagos, pero no incluye primas, montos de facturación de saldo para proveedores que no son de la red ni el costo de servicios no cubiertos. El costo compartido en Medicaid y el Programa de seguro de salud para niños también incluye primas.

Crédito tributario de primas (Premium Tax Credit)

Nuevo crédito tributario brindado bajo la Ley de cuidado asequible para ayudar a pagar la cobertura de salud adquirida mediante HealthSource RI. Los pagos adelantados del crédito tributario pueden usarse de inmediato para reducir los costos de su prima mensual. Si reúne los requisitos, puede elegir cuántos pagos del crédito adelantados se aplicarán a sus primas cada mes, hasta un monto máximo. Si el monto de los pagos del crédito adelantados que obtiene para el año es menor al crédito tributario que le deben, obtendrá la diferencia como crédito reembolsable cuando presente su declaración de impuestos federales. Si sus pagos adelantados para el año superan el monto de su crédito, debe reembolsar los pagos adelantados con su declaración de impuestos.

Cuenta de ahorros de salud (Health Savings Account, HSA)

Cuenta de ahorros especial que puede usarse con ciertos planes de salud de deducible alto para pagar costos médicos. Las contribuciones a la HSA son deducibles de impuestos y los retiros para pagar costos médicos que califican están libres de impuestos. El dinero puede permanecer en la cuenta de un año al otro, y los intereses o las devoluciones de inversiones se acumulan sin impuestos. Pueden aplicarse multas cuando se usa el dinero para pagar cualquier cosa que no sean los costos médicos.

Cuenta de gastos flexible (FSA, Flexible Spending Account)

Arreglo que usted establece mediante su empleador para pagar muchos de sus gastos médicos menores con dinero libre de impuestos. Estos gastos incluyen copagos de seguro y deducibles, así como medicamentos recetados, insulina y dispositivos médicos. Usted decide cuánto de su salario antes de impuestos desea que se deduzca de su salario y se abone a una FSA. No tiene la obligación de pagar impuestos sobre este dinero. El plan de su empleador establece un límite para la cantidad que puede abonar a una FSA cada año.

No hay un remanente de los fondos de la FSA. Esto significa que los fondos de la FSA que se no gastan antes del final del año del plan no pueden usarse para los gastos del próximo año. Ocurre una excepción cuando el plan de la FSA de su empleador le permite usar fondos de la FSA no usados para gastos en los que se incurrió durante un periodo de gracia de hasta 2.5 meses después del final del año del plan de la FSA. 

 

D

Deducible (Deductible)

Monto que paga cada año antes de que su plan de salud empiece a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000. Su plan no pagará nada hasta que usted haya alcanzado su deducible de $1,000 para servicios de atención médica sujetos al deducible. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios.

Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health & Human Services)

Agencia federal que supervisa la CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services), que administra programas para proteger la salud de todos los estadounidenses, incluidos Medicare, el mercado de seguros de saludMedicaid y el Programa de seguro de salud para niños (CHIP).

Dependientes (Dependents)

Hijo u otra persona por la cual sus padres, pariente u otra persona puede reclamar una deducción de impuestos de exención contributiva personal.

 

E

Emisión garantizada (Guaranteed Issue)

Requisito en el que los planes de salud deben permitirle inscribirse sin importar su estado de salud, su edad, su género u otros factores que puedan predecir el uso de servicios de salud. Excepto en algunos estados, la emisión garantizada no limita el monto que se le puede cobrar a usted si se inscribe.

Empleado de tiempo completo (Full-Time Employee)

Empleado que trabaja un promedio mínimo de 30 horas de servicio a la semana. El horario de servicio incluye tiempo pagado fuera del trabajo debido a vacaciones, dias feriados y por enfermedad, así como otros tipos de licencia pagada.

Empleado de tiempo parcial (Part-time Employee)

Empleado que trabaja menos de 30 horas a la semana.

Empleado equivalente a tiempo completo (Full-Time Equivalent Employee)

Empleados de tiempo parcial (empleados que trabajan menos de 30 horas a la semana) que se consideran para determinar el tamaño del empleador Para determinar la cantidad de empleados equivalentes a tiempo completo, el empleador suma todas las horas trabajadas por los empleados de tiempo parcial en un mes y las divide por 120.

Empleador grande (Large Employer)

Entidad que tiene al menos 50 empleados de tiempo completo o una combinación de empleados de tiempo completo y empleados equivalentes a tiempo completo.

Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment)

Equipo y material solicitados por un proveedor de atención médica para uso cotidiano o extendido. La cobertura de equipo médico duradero puede incluir: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o bandas de prueba de sangre para personas con diabetes.

Especialista (Specialist)

Profesional de la salud cuya práctica se limita a cierta rama de la medicina, por ejemplo, a procedimientos específicos, categorías de edad específicas, sistemas del cuerpo específicos o ciertos tipos de enfermedades. Por ejemplo, un cardiólogo se encarga de los tejidos del corazón y un pediatra trata a los niños.

Estado de salud (Health Status)

Hace referencia a su condición médica (salud física y mental), experiencia con reclamaciones, recepción de atención médica, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad e incapacidad.

 

F

Facilidades ó Centro (Facility)

Lugar donde se brindan servicios de atención médica (en contraste con un médico individual). Un hospital es un centro de atención médica.

Fuera de la red (Out-of-network)

Servicios brindados por médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que no tienen contrato con la compañía de seguro. Estos servicios pueden tener diferentes copagos o coseguro que los servicios dentro de la red e incluso es posible que no tengan ninguna cobertura (lo que significa que el miembro es responsable del costo completo de los servicios).

 

G

Gastos de desembolso (Out-of-pocket Costs)

Sus gastos derivados de cuidado médico que el seguro no reembolsa. Los gastos por cuenta propia incluyen deducibles, coseguro y copagos por servicios cubiertos, además de todos los costos por servicios que no están cubiertos.

Gastos de desembolso máximo (Out-of-Pocket Maximum)

Monto máximo al año que usted debe pagar por cuenta propia por servicios de atención médica cubiertos después de pagar cualquier deducible o requisito de coseguro. No todos los servicios se aplican al máximo de gastos por cuenta propia. Pregunte a su aseguradora si no sabe si un servicio es cubierto.

 

H

HealthSource RI

Mercado de seguro de salud (también denominado mercado de intercambio) creado por el estado de Rhode Island. Mediante HealthSource RI, personas, las familias y los negocios pequeños pueden conocer más sobre sus opciones de cobertura de salud; comparar planes de seguro de salud según costos, beneficios y otras características importantes; elegir un plan; e inscribirse en la cobertura. El mercado de seguros médicos también incluye información sobre programas que ayudan a las personas a pagar su cobertura, inclusive formas de ahorrar en las primas mensuales y gastos por cuenta propia, y otros programas como Medicaid y el Programa de seguro de salud para niños (CHIP). Las personas y las familias pueden solicitar cobertura en línea, por teléfono o mediante una solicitud impresa. Obtenga más información sobre HealthSource RI

Servicios de habilitación (Habilitation Services)

Servicios de atención médica que le ayudan a mantener, adquirir o mejorar sus habilidades y su funcionamiento en la vida diaria. Algunos ejemplos incluyen la terapia para un niño que no camina o habla a una edad prevista. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla y del lenguaje y otros servicios para personas con incapacidades en una variedad de lugares para pacientes internados o ambulatorios.

 

L

Ley de Cuidado Asequible (Affordable Care Act)

La ley de reforma integral del cuidado de la salud fue promulgada en marzo de 2010. La ley fue promulgada en dos partes: la Ley de protección al paciente y cuidado asequible fue promulgada el 23 de marzo de 2010, y fue modificada por la Ley de reconciliación de la educación y el cuidado médico el 30 de marzo de 2010. El nombre “Ley de cuidado asequible” se utiliza para hacer referencia a la versión final y modificada de la ley.

Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, HIPAA)

Ley federal que permite a las personas ser elegibles para una cobertura de salud similar si cambian de trabajo o si su situación cambia. También incluye estándares de privacidad para proteger a los pacientes.

Límite anual (Annual Limit)

Es el límite en los beneficios que su compañía de seguros pagará en un año mientras esté inscrito en un plan de seguro de salud. A veces, estos límites son impuestos en ciertos servicios como prescripción de recetas u hospitalizaciones. Los límites anuales pueden ser impuestos en un monto en dólares por los servicios cubiertos o según el número de visitas que estarán cubiertas para un servicio en particular. Una vez que se alcance el límite anual, usted debe pagar todos los costos de cuidado médico relacionados durante el resto del año.

Límite vitalicio (Lifetime Limit)

Límite aplicado al total de beneficios que puede obtener de su compañía de seguro. Después de que se alcance ese límite, el plan de seguro ya no pagará los servicios cubiertos.

 

M

Medicaid

Programa de seguro de salud administrado en el estado para familias y niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, personas de la tercera edad, personas con discapacidades y, en algunos estados, otros adultos. El gobierno federal proporciona una porción de los fondos para Medicaid y establece pautas para el programa. Los estados también tienen opciones para diseñar sus programas, de modo que Medicaid varía según el estado y puede tener un nombre diferente en el suyo.

Médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP)

Médico que usted elige como principal fuente de atención médica. Su PCP le brinda atención básica y coordina cualquier otro cuidado médico que pueda necesitar, incluido el cuidado de especialistas y hospitales. No todos los planes de salud le exigen tener un PCP, pero es recomendable para todos.

Mercado de seguros de salud (Health Insurance Marketplace)

Mercado de seguros médicos donde las personas, las familias y los negocios pequeños pueden aprender sobre sus opciones de cobertura de salud; comparar planes de seguro de salud según costos, beneficios y otras características importantes; elegir un plan; e inscribirse en la cobertura. El mercado de seguros médicos también incluye información sobre programas que ayudan a las personas a pagar su cobertura, inclusive formas de ahorrar en las primas mensuales y gastos por cuenta propia, y otros programas como Medicaid y el Programa de seguro de salud para niños (CHIP). Las personas y las familias pueden solicitar cobertura por teléfono, en el sitio web o mediante una solicitud impresa. El mercado de seguros médicos en Rhode Island es HealthSource RI.

 

N

Nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level)

Medida del nivel de ingresos emitida cada año por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Los niveles federales de pobreza se utilizan para determinar su elegibilidad para ciertos programas y beneficios.

Niveles de plan de salud (Health Plan Levels)

Planes del mercado de seguros médicos (el mercado de Rhode Island es HealthSource RI) que están separados principalmente en cuatro categorías de plan de salud (Bronze, Silver, Gold o Platinum), según el porcentaje que el plan paga del costo general promedio generado por los beneficios esenciales de salud para los miembros. La categoría de plan que elija afecta el monto total que probablemente invierta en beneficios esenciales de salud durante el año. Los porcentajes que los planes pagarán, en promedio, son: 60% (Bronze), 70% (Silver), 80% (Gold) y 90% (Platinum). Esto no es igual que el coseguro, en el que usted paga un porcentaje específico del costo de un servicio específico.

 

O

Organización de cuidado responsable (Accountable Care Organization)

Un grupo de proveedores que ofrecen cuidados médicos coordinados y gestión de las enfermedades crónicas para así mejorar la calidad de cuidado que los pacientes reciben. El pago de la organización está vinculado con alcanzar los objetivos y resultados de calidad del cuidado médico, lo que genera un ahorro en los costos.

 

P

Periodo de cobertura (Coverage Period)

Tiempo en el que una persona tiene cobertura de beneficios bajo un plan de seguro médico.

Período de espera (Waiting Period)

Tiempo que debe pasar para que la cobertura pueda entrar en vigencia para un empleado o dependiente que es elegible para la cobertura.

Periodo de gracia (Grace Period)

Periodo de gracia de tres meses ordenado por la Ley de cuidado asequible para miembros individuales que reciben una subvención de primas del gobierno y que no cumplen con el pago de su parte de las primas. Este periodo de gracia solamente se aplica a las personas que cumplen con todo lo siguiente: inscribirse mediante HealthSource RI (o el mercado/intercambio de seguros de salud de su estado); recibir una subvención de primas en forma de crédito fiscal o reducción del costo compartido; y haber pagado al menos un mes de cobertura.

Plan de reembolso para salud (Health Reimbursement Arrangement, HRA)

Plan de salud grupal financiado por el empleador mediante el cual se reembolsa sin impuestos a los empleados por gastos médicos calificados hasta un monto fijo en dólares por año Los montos no usados pueden acumularse para su uso en años posteriores. El empleador financia y posee la cuenta. En ocasiones, los HRA se denominan cuentas de reembolso para salud.

Plan de salud calificado (Qualified Health Plan)

Según la Ley de cuidado asequible, a partir de 2014, un plan de seguro que es certificado por el mercado de seguros de salud brinda beneficios de salud esenciales, sigue límites establecidos impuestos a los costos compartidos (como deducibles, copagos y montos máximos de gastos por cuenta propia) y cumple con otros requisitos. Un plan de salud calificado tendrá una certificación de cada mercado de seguros de salud donde se venda. (El mercado de seguros de salud en Rhode Island es HealthSource RI).

Plan de salud con deducible alto (High-deductible Health Plan, HDHP)

Plan que incluye deducibles más altos que los planes de seguro tradicionales. Los HDHP pueden combinarse con una cuenta de ahorros de salud o un arreglo de reembolso de salud para permitirle pagar costos "out-of-pocket" médicos antes de impuestos.

Plan de salud protegido (Grandfathered Health Plan)

Tal como se usa en relación con la Ley de Cuidado Asequible: un plan de salud grupal que se creó (o una póliza de seguro de salud individual que se compró) el 23 de marzo de 2010 o antes de esta fecha. Los planes protegidos están exentos de muchos cambios requeridos según la Ley de Cuidado Asequible. Los planes y las pólizas pueden perder su estado “protegido” si hacen ciertos cambios significativos que reduzcan los beneficios o incrementen los costos para los consumidores. El plan de salud debe revelar en los materiales de su plan si se considera como un plan protegido y también debe indicar a los consumidores cómo contactarse con el Departamento del Trabajo de los EE. UU. o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. si tienen preguntas. (Nota: Si participa en un plan de salud grupal, es posible que la fecha en la que se unió no refleje la fecha en que se creó el plan. Pueden agregarse nuevos trabajadores y nuevos familiares a los planes grupales protegidos después del 23 de marzo de 2010).

Plan de seguro por cuenta propia (Self-insured Plan)

Tipo de plan normalmente presente en compañías grandes donde el empleador mismo cobra las primas a los inscritos y asume la responsabilidad de pagar las reclamaciones médicas de los empleados y dependientes. Estos empleadores pueden firmar un contrato para servicios de seguro, tales como inscripciones, trámites de reclamación y redes de proveedores, con un administrador externo o pueden administrarse por cuenta propia.

Prima (Premium)

El cobro mensual o anual por su póliza de seguro. Se basa en la predicción de la aseguradora sobre cuánto costará, en promedio, pagar por la atención médica de cada miembro del plan.

Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (Small Business Health Options Program, SHOP)

Programa que las pequeñas empresas pueden aprovechar mediante HealthSource RI. Con SHOP, las pequeñas empresas establecen una contribución anual definida de primas para sus empleados y permiten a cada empleado seleccionar la aseguradora, plan de beneficios y nivel de prima que deseen. En 2016, los empleadores con menos de 100 empleados serán considerados “empleadores pequeños” y elegibles para SHOP. En 2017, los estados tendrán la capacidad de aprobar a empleadores grandes (con más de 100 empleados) para que compren planes mediante el programa SHOP.

Programa de reducción de costos compartidos (Cost-sharing Reduction Program)

Descuento que reduce el monto que usted tiene que pagar de su bolsillo para deduciblescosegurocopagos. Puede obtener esta reducción si recibe seguro de salud mediante HealthSource RI, si sus ingresos están por debajo de cierto nivel y si elige un plan de salud de la categoría de planes Silver (Consulte Niveles de los planes de salud). Si es miembro de una tribu federalmente reconocida, puede calificar para recibir beneficios adicionales relacionados con los costos compartidos.

Programa de Seguro de Salud para Niños (Children’s Health Insurance Program)

Programa de seguro financiado conjuntamente por el gobierno estatal y el federal que brinda cobertura de salud a niños de bajos recursos y, en algunos estados, a mujeres embarazadas que pertenecen a familias que obtienen demasiados ingresos para calificar para Medicaid pero que no pueden pagar cobertura de seguro de salud privado.

Programas de bienestar (Wellness Programs)

Programa destinado a mejorar y promover la salud y el bienestar que normalmente se ofrece mediante el lugar de trabajo, aunque los planes de seguro también pueden ofrecerlo directamente a sus inscritos. El programa permite a su empleador o plan ofrecerle descuentos de prima, recompensas en efectivo, membresía para gimnasios y otros incentivos para participar. Algunos ejemplos de programas de bienestar incluyen programas que le ayudan a dejar de fumar, programas de control de la diabetes, programas de pérdida de peso y exámenes médicos preventivos.

Proveedor (Provider)

Término utilizado comúnmente para profesionales de la salud y centros médicos, tales como médicos, enfermeros, hospitales y clínicas.

 

R

Readmisiones al hospital (Hospital Readmissions)

Situación en la que se le dio de alta del hospital y usted regresa para recibir el mismo cuidado o un cuidado relacionado en 30, 60 o 90 días. A menudo, la cantidad de readmisiones al hospital se utiliza en parte para medir la calidad de la atención hospitalaria, ya que puede significar que usted no recibió apropiadamente servicios de cuidado y seguimiento antes y después de los servicios hospitalarios.

Reclamación (Claim)

Solicitud de pago de un servicio de atención médica. Normalmente las reclamaciones son presentadas por el proveedor, pero también pueden ser presentadas por el miembro.

Reclamo (Grievance)

Una queja que usted comunica a su aseguradora o plan de salud.

Red (Network)

Los hospitales, los proveedores y los que proveen servicios de salud que su aseguradora de salud o plan ha contratado para brindar servicios de atención médica a usted y su familia.

Rehabilitación (Servicios de rehabilitación) (Rehabilitative)

Servicios de rehabilitación que le ayudan a mantener, recuperar o mejorar sus habilidades y funcionamiento en la vida cotidiana, los cuales habría perdido debido a una enfermedad, daño o discapacidad. Estos servicios pueden incluir servicios de terapia física, ocupacional y del habla en una variedad de entornos para pacientes internados o ambulatorios.

Rescisión (Rescission)

Cancelación retroactiva de una póliza de seguro de salud. Según la Ley de cuidado asequible, la rescisión es ilegal excepto en casos de fraude o tergiversación intencionada de hechos materiales según lo prohibido por los términos del plan o cobertura.

Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage)

Resumen fácil de leer que le permite hacer comparaciones de los costos y la cobertura entre planes de salud. Puede comparar opciones según el precio, los beneficios y otras características que puedan ser importantes para usted. Recibirá el "Resumen de beneficios y cobertura" (SBC) cuando compre cobertura por su cuenta o mediante su empleo o cuando renueve o cambie su cobertura. Puede solicitar un SBC a su empleador o a la compañía de seguro de salud.

Revisión de índices (Rate Review)

Proceso que permite a los departamentos estatales de seguros revisar los aumentos de índices antes de que las compañías de seguro puedan aplicárselos a usted.

 

S

Servicio cubierto (Covered Service)

Servicio de atención médica cubierto por su plan de seguro médico.

Servicios de emergencia (Emergency Services)

Evaluación de una condición médica de emergencia y tratamiento para impedir que la condición empeore.

Servicios de salud preventivos (Preventive Health Services)

Atención médica de rutina que incluye exámenes, chequeos y asesoría para el paciente para prevenir enfermedades u otros problemas de la salud.

 

T

Tarifa de reaseguro (Reinsurance Fee)

Tarifa a la que los planes de salud grupales patrocinados por el empleador y los planes autoasegurados estarán sujetos. Se utilizará para financiar el programa de reaseguro de transición para planes individuales. El reaseguro es un sistema de reembolso que protege a las aseguradoras de reclamaciones muy altas. Es una forma de estabilizar un mercado de seguros y de lograr que la cobertura esté más disponible y sea más asequible.

Tarifa de servicio (Fee for Service)

Método mediante el cual los médicos y otros proveedores reciben pago por cada servicio prestado Algunos ejemplos de servicio son las pruebas y las visitas al consultorio.

Tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos (Medical-loss Ratio)

Una medida financiera utilizada en la Ley de cuidado asequible para alentar a los planes de salud a brindar valor a los inscritos. Si una aseguradora utiliza el 80 % de cada dólar de prima para pagar las reclamaciones médicas de los clientes y las actividades que mejoran la calidad del cuidado, la compañía tiene una tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos del 80 %. Una tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos de 80 % indica que la aseguradora utiliza el 20 % restante de cada dólar de prima para pagar gastos generales, tales como gastos de marketing, beneficios, salarios, costos administrativos y comisiones de agentes. La Ley de cuidado asequible establece tasas mínimas de pérdidas para la industria de seguros médicos para diferentes mercados, al igual que algunas leyes estatales.

Tribu federalmente reconocida (Federally Recognized Tribe)

Cualquier tribu, banda, nación, pueblo, aldea o comunidad india o nativa de Alaska que el Departamento del Interior reconozca como tribu india.

TRICARE

Programa de atención médica para miembros uniformados retirados o en servicio activo y sus familias.

 

V

Valor actuarial (Actuarial Value)

El porcentaje de los costos totales promedio de los beneficios que un plan cubre Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial de 70 %, en promedio, usted sería responsable del 30 % de los costos de todos los beneficios cubiertos. No obstante, usted podría ser responsable de un porcentaje mayor o menor de los costos totales de los servicios prestados durante el año, según sus necesidades reales de cuidado médico y los términos de su póliza de seguro.

Valor mínimo (Minimum Value)

Un plan de salud cumple con este estándar si está diseñado para pagar al menos 60 % del costo total estimado de los servicios médicos para una población estándar.

Visitas para el bebé y el niño sano (Well-baby and Well-child Visits)

Visitas rutinarias al médico para recibir servicios de salud preventivos e integrales que se realizan cuando un bebé es pequeño y visitas anuales hasta que el niño cumple 21 años. Los servicios incluyen exámenes médicos y mediciones, exámenes de la visión y de la audición, y evaluaciones de riesgo de salud oral.